宁波市医疗保障局关于

市十六届人大三次会议第419号建议的答复

陈意振代表：

您在市十六届人大三次会议上提出的第419号《关于调整联合手术DRGs付费方式的建议》收悉。经研究，答复如下：

医保支付方式改革的主要目地是减少医疗机构不合理诊疗费用，减轻参保患者的医疗负担，提高医保基金使用绩效。DRG付费实际上就是"按病组打包付费"。相对于传统的按项目付费办法，DRG付费有两大特点：一是按均值付费。同病组内包含了不同疾病和不同严重程度的病例，其付费标准通过对历史数据的统计分析确定，实际上是一种"基于统计学的均值付费方法"。二是按医院付费。病组的支付标准按医院计算，并不是针对单个病例。因此医院从医保获得付费后，不是简单的按业务量或按单个病例付费结果分配，而是需要改革现行科室和医务人员的收入核算方式，结合重点科室发展、医疗质量控制等医院目标，分类完善科学合理的内部考核评价体系，健全与DRG付费相匹配的绩效考核分配制度。

根据国家DRG技术规范，浙江省的DRGs点数法付费分组规则分三层：第一层以解剖和生理系统为主要分类特征，即26个MDC分组；在第一层的基础上，按照治疗方式（主要诊断与主要操作）分类，即376个ADRG分组；在第二层的基础上，综合考虑病例的其他个体特征，包括合并症和并发症严重等级（MCC/CC列表）、患者年龄、性别、出生体重、离院方式等因素，形成全省统一的1006个DRGs分组,其中443个外科组，55个操作组，508个内科组。

我市DRGs点数法付费严格按照《浙江省医疗保障疾病诊断相关分组（ZJ-DRG）细分组目录》标准执行，并根据省局统一部署实施动态调整。随着医疗技术的进步，为减少短时间内多次手术对患者的伤害，经充分评估，临床上可对同一患者不同部位同时开展手术治疗。为鼓励医疗机构开展联合手术，同时基于联合手术缺乏明确的临床路径，付费标准较难确定的情况，我局进一步完善DRG付费政策，医疗机构可提交以手术操作为主要治疗手段的多学科会诊MTD病例，经过医保部门审核后，对符合条件的病例，按不超过同期高倍率病例总数2%的比例，实行按项目折算点数付费，以补偿医疗机构超额支出的医疗费用。

下一步，我局将进一步完善差异系数、结余留用调节机制，通过建立预付制下的正向激励机制，引导医疗机构通过精细化管理和高质量发展获取适当结余，为优化服务环境、促进人才培养、提升技术水平提供重要保障，从而更好的保障群众获得高质量、有效率、能负担的医疗服务。

感谢您对医保工作的关心和支持！

宁波市医疗保障局

2023年5月24日