类别标记：B

甬人社函〔2018〕61号

关于市十五届人大三次会议第004号建议的答复

陈红霞代表：

您在市十五届人大三次会议上提交的第004号《关于扩展城乡居民医保中特殊病种报销范围的建议》收悉。经研究，现答复如下：

一、我市职工医保的制度模式与原新农合有较大差异

我市职工医保实行三段通道式的门诊待遇，即先用个人帐户的资金（个人帐户段），个人帐户当年资金用完后，医疗费有个自负段（退休人员300元，在职职工600元、900元），这一段的医疗费完全由个人自负，医疗费超过自负段后，就进入了个人和医保基金共同承担段，普通门诊医疗费医保基金支付75%（三级医院）至92%（基层医疗机构），而且医疗费上不封顶；新农合门诊待遇主要限定在基层医疗机构，补偿比例仅为30%-40%，且有1500元-2000元的年支付封顶金额，因为门诊待遇过低，所以，新农合的门诊规定病种范围比职工医保宽。《宁波市城乡居民基本医疗保险办法》（甬政发〔2015〕59号文件）实施后，全市农村居民与城镇居民在门诊特病范围、报销目录、就医范围、待遇水平等方面都实现了统一。虽然取消了部分慢性病病种，但同时也提高了门诊的报销封顶线。

二、按照国家、省要求扩大医保特殊病种范围

我市的职工基本医疗保险制度实施初期，由于对企业职工未实行门诊医疗费统筹，为解决患大病企业职工的医疗问题，制定了特殊病种政策，参保人员患特殊病种时可比照住院医保的标准享受待遇。随着职工医保制度的逐步完善，我市多次扩大了特殊病种范围，提高了特殊病种待遇，一定程度上缓解了患大、重病参保人员因病致贫问题。目前，我市特殊病种的享受人员范围已涵盖了城镇职工医保和城乡居民医保参保人员，其治疗范围包括了恶性肿瘤的放疗化疗、重症尿毒症透析治疗、器官、组织移植术的后抗排异治疗、系统性红斑狼疮治疗等疾病治疗。

《宁波市城乡居民基本医疗保险办法》（甬政发〔2015〕59号文件）实施后，按照国家、省要求，我市逐步将血友病、耐多药肺结核、儿童孤独症已纳入基本医保特殊病种范围。2016年1月1日起，根据《关于加强罕见病医疗保障工作的通知》（浙人社发〔2015〕126号）要求，我市将苯丙酮尿症纳入大病保险范围，其治疗的费用经基本医疗保险、大病保险报销后剩余的合规费用由户籍地民政部门医疗救助（专项救助）全额报销。另外，根据《“十三五”全国结核病防治规划》精神，我市即将出台文件，把肺结核（包括耐多药肺结核）纳入到我市基本医疗保险门诊特殊病种范围，更好的保障肺结核患者。

我市城乡居民医保个人缴费和财政补助水平都处于较高位，政府和个人的筹资负担都比较重，如果不断的扩大病种和提高报销水平，会影响到基金平衡，不利于长远发展。从量力而行，尽力而为出发，目前尚不具备继续扩大病种和待遇的空间。

感谢您对我市人社工作的关心和支持！

宁波市人力资源和社会保障局

2018年5月28日

（联系人：黄伟东，联系电话：89185914）

抄送：市人大代表工委、市政府办公厅、慈溪市人大常委会。

宁波市人力资源和社会保障局办公室 2018年5月28日印发

（共印10份）